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“大病包管步伐”出台 2026年1月1日起施行

2025-12-02 阅读次数: 447

为进一步完善本市城乡住民大病包管（以下简称住民大病包管）制度，健全多条理医疗包管制度系统，减轻参保职员大病医疗用度肩负，市政府正式宣布《天津市城乡住民大病包管步伐》，自2026年1月1日起施行，有用期5年。本步伐所称住民大病包管是指对城乡住民基本医疗包管（以下简称住民医保）参保职员爆发的切合划定的高额医疗用度给予进一步包管的制度性安排。

住民大病包管年度筹资金额凭证筹资标准和参保人数确定，在住民医�；鹬谐锛�，随着住民医保筹资标准提高、基金规模扩大，逐步将住民大病包管年度筹资金额过渡到住民医保年度筹资金额的6%左右。

本市住民医保参保职员在享受住民医保待遇时代，在定点医药机构爆发高额医疗用度，经住民医保按划定支付后的住院、门诊慢特病和国家医保谈判药品“双通道”治理机制政策规模内小我私家肩负的合规医疗用度，纳入住民大病包管包管规模。

本市住民大病包管起付标准为上一年度宣布的全市住民人均可支配收入的50%，最高支付限额为上一年度宣布的全市住民人均可支配收入的6倍。分段设置支付比例：高于起付标准、低于上一年度宣布的全市住民人均可支配收入2倍（含）的部分，支付比例为65%；高于上一年度宣布的全市住民人均可支配收入2倍、低于4倍（含）的部分，支付比例为70%；高于上一年度宣布的全市住民人均可支配收入4倍、低于最高支付限额的部分，支付比例为75%。详细标准由医疗包管经办机构凭证本条划定逐年确定后宣布。

对本市特困职员、最低生涯包管家庭成员、最低生涯包管边沿家庭成员等切合划定的医疗救助工具，实验住民大病包管倾斜支付政策，住民大病包管起付标准降低至通俗参保职员的50%，支付比例在通俗参保职员各段支付比例基础上提高5个百分点，并作废最高支付限额。残疾退役武士、享受国家按期抚恤津贴的优抚工具（指医疗津贴职员）和其他重度残疾人等参照住民大病包管倾斜支付政策执行，所需资金按原渠道解决。

对切合一连参保和零报销激励条件的职员，凭证本市有关划定提高次年住民大病包管最高支付限额。对涉及诓骗骗保的参保职员，凭证有关划定举行处分，并提高其次年住民大病包管起付标准，其中，查处金额低于1000元的，起付标准提高1000元；查处金额高于1000元的，凭证查处金额提高起付标准，每次起付标准提高的金额累加，直至爆发住民大病包管报销后清零。

参保职员异地就医爆发的医疗用度，切合本市异地就医有关划定的，按划定享受住民大病包管待遇。

医疗包管经办机构提供住民大病包管经办效劳。医疗包管经办机构应当健全经办规程，优化效劳流程，增强用度审核，做好基金治理，提高经办效劳效能，并按要求按期向国家医保局报告本市住民大病包管运行情形。

住民大病包管经办效劳执行全市统一的定点医药机构协议治理和药品、医疗效劳项目、耗材目录治理等政策。参保职员爆发的切合住民大病包管报销有关划定的医疗用度，实验“一站式”联网结算，为参保职员提供利便快捷的结算效劳。

增强对大病难题群众诊疗情形和用度肩负的体贴关注，除癌症、精神障碍、肾透析、放化疗等确需频仍住院或者门诊诊疗的情形外，关于医疗救助工具1年内住院3次及以上的，所在区医疗包管行政部分要予以重点关注，关于1年内住院5次及以上的，市医疗包管行政部分要予以关切。对其他难题群体的体贴关爱凭证本市有关划定执行。

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